10月初，《健聞咨詢》發布《我國住院率破20%大關，多地醫保局警覺，“愛住院”是真實需求，還是被誘導的？》一文后，引發行業內外的廣泛討論。

此后，醫保部門、醫院與衛健部門三方的討論從未停歇，隨著討論增多，各方發現：若解高住院率之困，“低標準入院”（下稱“低標入院”）是繞不開的一道坎。

作為醫保基金監管方，遏制高住院率，醫保部門的動力自然最強，甚至有地方醫保局針對這一問題成立了專班。但一旦實操，各地的醫保部門卻立刻犯難，判定“低標入院”的界限如何劃，仍是一片模糊的地帶。

各地醫保部門的苦楚在于，雖然問題就擺在眼前，對于低標入院的監管，他們卻難以從“定性”，邁向“定量”管理。

而醫院一端的敘事，關乎生存，更為“現實”。

有不少醫生向《健聞咨詢》表達，他們的醫院在支付方式改革壓力下，正試圖通過降低入院標準來降低次均費用，但縮減的流水，又迫使醫院要做更大的服務量才能保住收入。

“一增一減”成了一種“上有政策，下有對策”的生存應變，這種欲望同床位擴張帶來的需求，一同把住院率數度拉向高處。

這種行為直指醫療機構的欲望和支付方式改革的缺陷，最終形成了一種微妙的局面：大家都知道問題存在，但低標入院卻成了摸不到、也堵不住的漏洞。

低倍率病例增多，低標入院盛行

王偉是一位沿海城市市醫保局的工作人員，他觀察了幾年住院率增長的異常，到今年他所在的省會城市，住院率已突破30%。

2024年年初，當地醫保局和當地的所有三甲醫院進行了一次關于DRG數據的交流。他們隨即發現，多家醫院的低倍率病例占比達到了4成以上。王偉說，“我們一家醫院、一家醫院進行交流，卻發現哪怕是三級醫院，低倍率病例數占比居然都達到了40%以上。”

在他看來，低倍率病例的增多，就是低標入院的有力證據。

所謂低倍率病例，就是指在DRG/DIP醫保支付方式中，患者實際產生的住院費用，低于所入病種支付標準的病例。大多數地區的醫保局，通常把僅花費了所入病種支付標準20%~40%的病例，稱為低倍率病例。

王偉直言，“這是很不好的現象，說明醫院收住院的很多病人，都是輕病例、輕病人，在當前的DRG改革中應引起高度重視。”王偉所在的醫保局發現低倍率病例較多后，今年開始陸續調整醫保對醫院的部分指標，希望能引導醫院把一些輕病人轉移到門診去，提高日間病房的利用，醫保部門在政策方面也落實門診病種結算等。

“我們希望把胃腸鏡、息肉這些本就不該住院的情況，要把它從住院那部分里請出去。”王偉說。

王偉所遇并非個例。

一位資深學者也向《健聞咨詢》分享了一組數據——2024年1~5月，國內某一線城市披露的相關醫保數據顯示，該市多家三甲醫院都出現了“出院病人數增加、CMI值降低、出院患者中手術治療下降”的現象。

該學者提示，“出院患者中，手術治療占比下降”需要格外引起重視。按照對醫療資源高效利用的原則，非外科病人、非急性期的內科病人應首選在門診解決。但目前，多地出院病人增加和CMI值降低的兩組數據，已經可以有力佐證低標入院的情況正在公立醫院內頻繁發生。

他進一步直言，低標入院的所致因素并不難解，“床位的供給拉動了床位需求，不該住院的人住院了，這就是低標入院的直接原理。”

華北地區，一位地級市的醫保局局長陳帆，對上述學者所言的感受非常具體。

在陳帆的日常工作中，2023年起，市里的住院率就有了巨大增長，問題集中爆發于“去年和今年”。

他發現有三個無法忽視的因素：第一，自2023年開始正式實行DIP支付方式改革后，當地醫院普遍有種“多收個病號，就多掙些工分”的想法，小病號住院不斷；第二，當地多家醫院在近幾年陸續完成二次擴張，病床增加后，醫院拉病號住院的欲望變強；第三，在當地，政府部門對院長的考核中一個非常重要的指標是“當年醫院的現金流水、收入總金額”，院長的考核壓力大，也會默許拉高住院率。

“醫院總覺得醫保基金是取之不盡、用之不竭的，我后來告訴他們，這是對醫保基金的一個誤判。”陳帆感到無奈。

而那些“過去不用住院、現在可以住院的小病號”，正是被醫院“爭奪”的主要住院增量。陳帆觀察到，“導致住院率突然大幅增長的這些病號，多數都是不應當增長的低標入院。”

極難監管的低標入院

在拉不住的住院率上漲和醫保基金緊平衡的雙重壓力下，焦慮的陳帆開始尋找解決方案。

2023年，陳帆發現住院率顯著漲高后，就向省醫保局打了報告，希望能在市醫保局里成立工作專班應對此事。到了今年年初，專班終于獲批成立。

降低住院率的辦法有很多，但把“不用住院的小病號”拉出來，顯然是個最容易解決的突破點。

于是，擺在陳帆面前的第一個問題就是：怎么先把低標入院的病人挑選出來？如何定義“低標入院”？

給“低標入院”劃一個標準，幾乎稱得上困難。陳帆解釋，“全國對低標入院目前沒有統一規定，比如同一個病種，對縣級醫院而言，病人花費3000元以下才算是低標入院；對市級醫院而言，可能5000元以下就算低標入院。”陳帆和同事只好探索“低標入院”的閾值，試圖找出一些常見的低標病種，定下規則，而這是個相當繁瑣艱辛的工作目標。

陳帆向《健聞咨詢》透露了目前梳理出的、待執行的幾條簡易規則：在一個病例的總費用里，如果藥占比大于80%，就算做低標入院的病例；或者在病例總費用里，檢查費用占到80%，也會觸發低標入院。

陳帆的此番困惑也不獨有，低標入院存在監管的難題，橫亙在很多地方醫保局的面前。

一位沿海某省的前醫保局官員表示，“大家都知道存在低標入院、分解住院，但沒有證據，醫院也不可能承認。醫療行為是綜合、復雜的行為，很難用數據進行簡單分析。”

王靜是一位醫保數據方面的分析師，她曾為多家醫院提供醫保咨詢服務。王靜試圖通過舉例向《健聞咨詢》表達“低標入院”在現實操作中，很難尋找，更難監管。

她說，比如外科常見的疾病闌尾炎，可以開藥保守治療，也可以手術治療，其邊界并不清晰。比如兩位癥狀相似的輕癥闌尾炎患者，向兩位不同的醫生咨詢治療方案，可能就會得到不同的結果，一位入院成為住院率上的一個分子，一位沒有入院僅在門診治療。“醫生可以解釋稱自己判斷患者病情就應該手術，或者患者強烈要求開刀手術。”王靜表示，也不能斷言醫生這樣判斷沒有道理。

什么叫合理診療？什么叫過度診療？這其間沒有一個標準明晰的邊界。

王靜說，這就是各地醫保局對低標入院管理的無奈——地方醫保局很難區分其到底是主觀騙保，還是客觀判斷失誤。“像掛床是實打實的騙保，但低標入院，很難說是完全故意。”

因此，對多地醫保局來說，低標入院究竟算騙保，還是操作不當造成的醫保基金浪費？這又是一片模糊地帶。

不過，值得注意的是，有地方醫保局想過其他的監管辦法——利用DRG/DIP執行的數據，把“低倍率病例”就視為低標入院，以此進行監管。

可是地方醫保局也發現，單一取信“低倍率病例”的數據時，實操中也很容易出錯。

比如，有“低病率病例”會受帶藥入院患者的影響，不能如實反映低標入院的情況。

“我去過的每家醫院都能看到，有患者因為外配處方而成為了‘低倍率病例’，尤其是化療患者。”王靜表示，一些醫院受制于藥占比、藥品數量等考核，沒有將部分高值抗癌藥引入醫院，而是通過處方外配從雙通道藥房開藥，這樣“醫生以為能夠規避一種考核”，但沒想到落入了DRG、DIP考核的窠臼，“如果這樣的病人被算做是低倍率病例，那后面這些醫生也不知道如何用上這些高值藥品了。”王靜直言其中的倫理困境。

一位學者描述一個理想狀態下，如何用數據監管低標入院的方法：

首先要確定低標入院的邊界，比如對于某地區的心內科而言，有哪些指征的患者屬于正常入院，哪些患者屬于低標入院。確定好范疇后，從大量樣本中找到這些低標入院的患者，計算占比，得到低標入院率。再和歷史數據中的低標入院率進行對比。如果發現確實存在低標入院率增多的情況，“這才能說低標入院的風險在增加”。

但該學者指出，這種關于低標入院的研究往往只能局限于某地市、或者某科室的微觀視角，無法得出全國普遍存在低標入院的結果，“但醫保政策又需要從宏觀角度引導。”其間落差也導致關于低標入院的治理，往往只能停留在口頭上。

對地方醫保局來說，實操的手如何扼住住院率的上漲，如何驅趕“小病號”住院？依舊很難。

醫院：難打破的墻，保流水的沖動

深入到醫院內部，面對低標入院的問題，“圍墻內外”的人都發現，醫院里有一堵堵很難打破的墻。

因為如果低標入院的情況過多，會影響醫院的CMI值等方面的考核，因此，不少醫院也會對低標入院的情況進行自查。

作為咨詢師，王靜在發現醫院數據反映出低標入院等問題時，會直接向醫院的醫保辦提出。

“但大部分醫保辦主任并不重視。”王靜說，住院標準這樣的專業問題不只牽扯到醫院的醫保辦，還有臨床科室、醫務處等，“醫保辦也要看其他部門的‘臉色’，一旦醫務處跳腳，不管是被冤枉受委屈，還是被戳中了痛處，醫保辦通常會快速息事寧人。”

“圍墻外的人看到的是數據有問題，但醫院內部人想到的是數據背后的人。我告訴醫院存在低標入院，但他們可能滿腦子想的是‘臨床的王主任、李主任那邊我沒辦法交代’。”王靜補充說道。

醫院也可以依賴智能化審核平臺，但實操中，建設情況也不如人意。

因為每家醫院對智能化審核的需求不一樣，審核平臺也很難做到標準化，“比如有的醫院存在低標入院這一情況，就會提出要新增一條規則——某個科室、某個病種住院低于多少天要預警。”王靜說。

在醫院內部，醫保辦之所以“不敢”強硬干預指出低標入院的情形，其中還有另一個隱秘的原因——醫院天然有“保流水的沖動”。

對此，前文所提及的一市醫保局局長陳帆特意指出，當地相關部門考核院長的指標中，醫院的業務流水是一個非常重要的指標。

“但這些院長不追求‘有效收入’，就要流水。”

陳帆說，比如有時候醫院收入多增了1個億，但也許有效收入只有100~200萬。”很多院長先不管DRG/DIP的盈虧，保住流水是重要的“面子工程”，低標入院在這種背景中越來越多。

讓陳帆更無奈的是：院長對DRG、DIP存在誤解，認為多吸納病人、多賺取點數就能賺錢，但低標入院，醫院可能“賠得更多”。

在DRG之下，有的地方對低倍率病例，采取實報實銷方式，這樣醫院穩賺不賠。但更多的地方是先將患者的費用換算成點數或權重，再乘以點值，而低倍率病例帶來的點值貶值，長期以往無異于是對醫院收入的一種侵蝕，甚至影響未來病種的點數或權重測算，由此出現“點數或權重、點值雙縮水”。

但對醫生而言，如果醫院的考核方式仍是“多勞多得”，低倍率病例占比便不可能下降，由此便會出現“醫生賺錢、醫院賠錢”的局面。

“醫院賠錢，院長不找自己的原因，就會來找醫保局抱怨說：賠得沒法干了。”陳帆說，“這就是‘中梗阻’。”

注：中梗阻，指阻礙改革決策、部署、舉措落實落地的體制機制弊端、利益固化藩籬、貫徹執行不力等。

（王偉、陳帆、王靜均為化名。）

本文來自微信公眾號：健聞咨詢 （ID：HealthInsightPro），作者：宋昕澤、李琳，編輯：李琳